Mod_09 


MODELLO 
DELEGA 
PER 
TERZE 
PERSONE 


Il/La 
sottoscritto/a 
________________________________________________________________ 
nato/a 
________________________________________ 
il_________________________________ 
residente 
in 
via 
________________________________________________ 
n_________________ 
CAP 
_______________Città 
_______________________________________________________ 
Codice 
Fiscale 
___________________________________________________________________ 
Documento 
identità 
n. 
______________ 
rilasciato 
da 
______________________ 
il____________ 


DELEGA 


il/la 
sig./sig.ra 
____________________________________________________________________ 
nato/a 
________________________________________ 
il_________________________________ 
residente 
in 
via 
________________________________________________ 
n_________________ 
CAP 
_______________Città 
_______________________________________________________ 
Codice 
Fiscale 
___________________________________________________________________ 
Documento 
identità 
n. 
______________ 
rilasciato 
da 
______________________ 
il 
____________ 


A 
presentare 
la 
domanda 
di 
partecipazione 
al 
bando 
per 
l’assegnazione 
di 
alloggi 
ERP 
e 
la 
documentazione 
da 
me 
precedentemente 
sottoscritta, 
ai 
fini 
dell’inserimento 
nel 
portale 
regionale 
per 
il 
Comune 
di:__________________________________________ 
anno 
_________________ 


Il 
Delegante 


IL 
SOTTOSCRITTO 
DICHIARA 


ai 
sensi 
e 
per 
gli 
effetti 
di 
quanto 
previsto 
agli 
art. 
46 
e 
47 
del 
DPR 
28/12/2000 
n. 
445, 
consapevole 
della 
decadenza 
dal 
beneficio 
e 
delle 
responsabilità 
penali 
previste 
dagli 
art. 
75 
e 
76 
del 
medesimo 
DPR. 
n. 
445/2000 
nel 
caso 
di 
dichiarazione 
non 
veritiera 
e 
falsità 
negli 
atti, 
quanto 
segue: 


DI 
ESSERE 
IN 
POSSESSO 
DEI 
REQUISITI 
DI 
ACCESSO 
ALL’ERP 
PREVISTI 
DAL 
BANDO 
(ART.25 
C.2 
RR 
39/2017 
S.M.I) 


Data______________________ 
Il 
Richiedente 
alloggio 
Luogo_____________________ 


Allegare 
fotocopia 
del 
documento 
di 
identità 
del 
delegante 
IL 
DELEGATO 
SI 
PRESENTI 
CON 
DOCUMENTO 
D’IDENTITA’ 
VALIDO 



